Aanmelden

Lijkt het je leuk om je aan te melden voor ABCMaatje?

Vul dan dit aanmeldformulier in. We nemen dan zo snel mogelijk contact met je op.

Heb je alleen een vraag? Mail je vraag dan naar info@abcmaatje.nl. Je kunt ons ook bellen op 0854013910.

Aanmeldformulier ABCMaatje Den Haag

Voornaam *
Achternaam *
Postcode *
Geslacht *

Geboortedatum *
Heb je een verstandelijke beperking? *

Krijg je begeleiding van een organisatie? *


Telefoon *
Mailadres
Aanmelden kan alleen samen met iemand die jou kan helpen bij het deelnemen aan ABCMaatje. Dit noemen wij een mantelzorger. De mantelzorger komt ook mee naar het kennismakingsgesprek.
Voornaam mantelzorger *
Achternaam mantelzorger *
Telefoonnummer mantelzorger *
Mailadres mantelzorger *
Wat is de mantelzorger van jou? *
Wil je een tweede mantelzorger opgeven?

Voornaam tweede mantelzorger *
Achternaam tweede mantelzorger *
Telefoonnummer tweede mantelzorger *
Mailadres tweede mantelzorger *
Wat is de tweede mantelzorger van jou? *
Heb je een vraag of opmerking?
Ik ben akkoord dat deze gegevens door ABCMaatje worden opgeslagen.
ABCMaatje zal zorgvuldig omgaan met deze gegevens. *